Paradox: Therapien mit niedriger Evidenz und starker Wirkung. Placebo in der Medizin.

Medizinische Therapien können in randomisierten klinischen Studien (RCTs) eine niedrige Evidenz zeigen und trotzdem Arzneimitteln und Interventionen mit hoher Evidenz deutlich überlegen sein. Auf dieses kuriose Paradox machte Prof. Dr. Jütte, Vorstand des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer (BÄK), 2010 in einem Interview mit dem Deutschen Ärzteblatt aufmerksam. Der Grund: randomisierte doppeltverblindete klinische Studien untersuchen nur die sogenannte spezifische Wirksamkeit (Efficacy) einer medizinischen Intervention. Der therapeutische Erfolg (Besserungsrate) ergibt sich hingegen aus der Wirkung (Effectiveness). Das ist die Summe aus Verum- und Placeboeffekten.Viel zu wenig bekannt ist das spannende Phänomen, dass der Anteil von Placeboeffekten an der Wirkung einer Therapie relativ groß sein kann. Selbst Therapien mit hoher Evidenz können primär von Placeboeffekten getragen werden.

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Jahrzehnte lang haben sich Medizinforscher viel einfallen lassen, um die Effektivität von medizinischen Therapien so genau und zuverlässig wie möglich zu messen. Auf der Webseite des Deutschen Cochrane Zentrums gibt es diesbezüglich z. B. eine Übersicht mit Angaben zu sog. Evidenzhierarchien. Hier lernen wir, dass „Meinungen und Überzeugungen von angesehenen Autoritäten (aus klinischer Erfahrung); Expertenkommissionen; beschreibende Studien“ (Evidenzstufe IV) wenig darüber aussagen, ob eine Intervention wirksam ist oder nicht. Die Bewertung einer medizinischen Therapie oder eines Arzneimittels ist laut Cochrane hingegen dann vertrauenswürdig, wenn „wenigstens ein systematischer Review auf der Basis methodisch hochwertiger kontrollierter, randomisierter Studien (RCTs)“ vorliegt (Evidenzstufe Ia).

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Leider unterschlägt die Evidenzhierarchie-Tabelle des Deutschen Cochrane Zentrums einen gravierenden Nachteil randomisierter klinischer Studien. RCTs haben eine hohe interne, jedoch eine niedrige externe Validität. Mit dem Begriff „Validität“ wird laut Wikipedia das „argumentative Gewicht einer (vornehmlich wissenschaftlichen) Feststellung, Aussage, Untersuchung, Theorie oder Prämisse bezeichnet.“ Interne Validität gibt an, ob die Ergebnisse einer Studie von der getesteten Intervention herrühren und nicht durch Zufall oder andere Faktoren (z. B. Placeboeffekte) zustande kommen. Die Interne Validität ist hoch, wenn bei der Planung der Studie systematische Fehler (Bias) weitgehend ausgeschaltet werden. Externe Validität gibt an, ob sich die Ergebnisse einer Studie auf die Population verallgemeinern lassen, für welche die Studie konzipiert wurde.

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Genau hier liegt jedoch das Problem. Weil Placeboeffekte oder präziser unspezifische Effekte in RCTs ausgeschlossen werden, in der therapeutischen Praxis jedoch eine so große Bedeutung haben, lassen sich die Ergebnisse einer randomisierten klinischen Studie oftmals nicht auf den therapeutischen Alltag übertragen. Was im klinischen Labor via RCT überzeugt, das muss unter Praxisbedingungen noch lange nicht überzeugen. Ja, eine medizinische Intervention mit niedriger Evidenz kann einer Intervention mit hoher Evidenz unter Alltagsbedingungen sogar haushoch überlegen sein, wenn sie mit starken Placeboeffekten verbunden ist.

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Erfahren Sie in meinem Artikel „Forschungslage: Placebo in der Medizin. Experten raten, den Placeboeffekt stärker für die Therapie zu nutzen“, warum es hier um ein Paradoxon mit hoher praktischer Bedeutung für Sie, mich und unser gesamtes Gesundheitssystem geht.

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